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儿童糖尿病
2022-08-13

  糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰岛素绝对或相对缺乏引起的糖、脂肪、蛋白质、水及电解质代谢紊乱的慢性全身性内分泌代谢病。糖尿病可分为原发性和继发性两类,以原发性占极大多数。原发性又分两型:胰岛素依赖型(iddm,即i型)和非胰岛素依赖型(niddm,即ⅱ型)。儿童糖尿病绝大多数为1型。病情多较成人重,易引起酮症酸中毒。

  一、病因和发病机制:

  胰岛素具有促进糖利用,促进蛋白质、脂肪的合成作用。当胰岛素分泌不足时,葡萄糖的利用减少,能量不足使机体乏力、软弱,组织不能利用葡萄糖,能量不足而产生饥饿感,引起多食。血糖不能利用,肝糖原合成减少,糖原异生增加使血糖增高,超过肾阈值,引起渗透性利尿(多尿)、电解质失衡和慢性脱水,进而产生口渴多饮。因蛋白质合成减少,使生长发育延迟和抵抗力降低易继发感染。由于脂肪的分解使机体消瘦。因脂肪代谢障碍,中间产物不能进入三羧酸循环,使乙酸乙酸、?羟丁酸和丙酮酸等酮体在血中堆积,形成酮症酸中毒。

  i型糖尿病的发病与遗传、病毒感染、自身免疫反应等多种因素有关。目前认为第6号染色体短臂上具有组织相容抗原基因的人,在病毒感染或其他因子触发诱导下,容易产生自身免疫反应,直接或间接地损伤了胰岛?细胞,使胰岛素分泌功能低下而发病。

  二、临床表现:

  小儿糖尿病起病较急,常见症状是多尿、烦渴、消瘦、软弱和疲乏。多食症状有的不明显,有时遗尿成为婴幼儿的早期症状。约有40%的患儿第一次就诊时表现酮症酸中毒昏迷。多因急性感染、过食、诊断延误或突然中断胰岛素治疗等诱发。表现为呕吐、腹痛、肝大、严重脱水和酸中毒致休克、昏迷甚至死亡。少数患儿起病缓慢,以精神呆滞、软弱、体重下降等为主,病程久而治疗不当者可影响生长发育。

  实验室检查

  尿糖阳性,空腹血糖增高,葡萄糖耐量试验异常,血脂增高。酮症酸中毒时尿酮阳性,血酮增高,血气分析结果异常,二氧化碳结合力及ph值降低,血清钠、氯低于正常、钾在治疗前多正常。血常规白细胞总数增高,中性粒细胞增高。

  三、治疗原则:

  ①控制饮食;②防治低血糖和酮症酸中毒;③胰岛素替代疗法。 目前糖尿病患儿只要实行了合理的教育管理与治疗,寿命不断延长,生长发育亦大多不受影响。

  四、护理评估:

  l. 病史 询问起病之前有无急性感染史,重点了解患儿有无多尿、多饮、多食、消瘦病史,是否经常发生皮肤疮疖及遗尿现象,有无糖尿病家族史。

  2.身心状况 注意检查患儿有无脱水体征、有无休克及昏迷。评估患儿及家长对糖尿病的认识程度和所持态度。

  3.辅助检查 及时了解血糖、尿糖、尿酮等检查结果。

  五、常见护理诊断:

  1.营养失调,低于机体需要量 与胰岛素缺乏致体内代谢紊乱有关。

  2.排尿异常 与渗透性利尿有关。

  3.有感染的危险 与抵抗力下降有关。

  4.执行治疗方案无效(ineffective management of therapeutic regimen)与知识缺乏及患儿的自控能力差有关。

  5.潜在并发症

  (l)酮症酸中毒:与急性感染、过食导致酸性代谢产物在体内堆积有关。

  (2)低血糖或低血糖昏迷:与胰岛素过量有关。

  六、预期目标:

  1.患儿及家属能讲出控制饮食的目的及具体做法,并能自觉坚持饮食疗法。

  2.患儿排尿恢复正常,脱水及酸中毒得到迅速纠正。

  3.住院期间患儿没有新的感染发生。

  4.患儿及家属能讲出胰岛素运用的注意事项,能自行进行尿糖的检测及胰岛素的注射,并表示愿意遵循治疗方案。

  七、护理措施:

  1.控制饮食 控制饮食是护理工作的重要环节,用易懂的语言向患儿及家属讲解其重要性与具体做法,使之自觉遵守;每周测体重1次,待病情稳定后根据患儿年龄定期测体重与身长,因生长速度可作为小儿糖尿病代谢障碍得到控制的1个指标;遵医嘱给低糖饮食或按营养师要求提供饮食。营养需要量与相同年龄、性别、体重及活动量的健康儿相似,每日所需热卡=1000+(年龄x80~100),热卡分布为碳水化合物占50%,蛋白质占20%,脂肪占30%。全日热量分三餐,1/5、2/5、2/5,每餐留少量食物作为餐间点心。每当游戏运动多时给少量加餐(加 20g碳水化合物)或减少胰岛素用量。食物应富含蛋白质和纤维素,限制纯糖和饱和脂肪酸。饮食需定时定量,并督促患儿吃完每餐所给食物,勿吃额外食品。详细记录进食情况。饮食控制以能保持正常体重,减少血糖波动,维持血脂正常为原则。

  2.排尿异常的护理 患儿多尿与烦渴由高渗利尿引起,需详细记录出入水量。对多尿患儿应及时提供便盆并协助排尿,对遗尿小儿夜间定时唤醒排尿。尿糖刺激会阴部可引起病痒,需每天清洗局部2次,婴儿需及时更换尿布。对烦渴小儿提供足够的饮用水,防脱水发生。

  3.预防感染 患儿因免疫功能低下易发生感染,特别是皮肤感染。应经常洗头、洗澡。保持皮肤清洁。勤剪指甲,避免皮肤抓伤、刺伤和其他损伤。如有毛囊炎或皮肤受伤时应及时治疗。做好会阴部护理,防泌尿道感染。如发生感染,需用抗生素治疗,以免感染促发或加重酮症酸中毒发生。

  4.心理护理与正确用药 糖尿病需终生用药、行为干预与饮食管理,给患儿及家长带来很大的精神负担。能否坚持并正确执行治疗方案,是治疗护理成败的关键。

  护士应耐心介绍疾病有关知识,鼓励树立信心,坚持治疗。

  ①解释严格遵守饮食控制的重要性;

  ②解释每日活动锻炼对降低血糖水平、增加胰岛素分泌、降低血脂的重要性;

  ③鼓励和指导患儿及家属独立进行血糖和尿糖的监测,教会患儿或家长用纸片法监测末梢血糖值,用斑氏试剂或试纸法作尿糖监测;

  ④教会正确抽吸和注射胰岛素的方法。

  应采用lml注射器以保证剂量绝对准确。胰岛素制剂有3种:正规胰岛素(ri)、中效珠蛋白胰岛素(nph)和长效鱼精蛋白锌胰岛素(pzi)。新病例用量为每日0.5~1.0u/kg(每次注射将 nph 和 ri 按 2:1 或3:1混合使用,或者将ri 和 piz 按3:1或4:1混合使用),将1日总量的2/3和1/3分别于早餐前和晚餐前15~30分钟注射。每次餐前用试纸复查尿糖,根据尿糖情况每 2~3 天调整剂量 1 次,直至尿糖呈色试验不超过++;⑤阐明使用胰岛素的注意事项。因儿童糖尿病有其特殊的临床过程,即急性代谢紊乱期、暂时缓解期、强化期和永久糖尿病期,在治疗中应按不同病期调整胰岛素用量。

  注射时防注入皮内致组织坏死。注射部位可选用股前部、腹壁、上臂外侧、臀部,每次注射须更换部位,注射点至少相隔1~2cm,以免局部皮下脂肪萎缩硬化。注射后应及时进食防止低血糖。学会自己观察低血糖反应。③指导定期随访以便调整胰岛素用量;⑤教育患儿随身携带糖块及卡片,写上姓名住址、病名、膳食治疗量、胰岛素注射量、医院名称及负责医师,以便任何时候发生并发症可立即救治。

  5.酮症酸中毒患儿的护理 酮症酸中毒为急症病例的主要死因,一旦发生应立即进行高血糖、脱水、电解质紊乱、酸中毒和感染五个方面的救护。

  (1)立即建立2条静脉通路,1条为纠正脱水酸中毒快速输液用,常用生理盐水20ml/kg,在半小时至 1小时输入,随后根据患儿脱水程度继续输液。另 1条静脉通路输入小剂量胰岛素降血糖,最好采用微量输液泵调整滴速,保证胰岛素均匀滴入。在输液过程中随酸中毒的纠正、胰岛素和葡萄糖的输入,钾从细胞外进入细胞内,此时可出现致死性低血钾,因此在补液排尿后应立即补钾。对严重酸中毒患儿(ph<7.1)可给予等渗碳酸氢钠溶液静滴。静脉输液速度及用量须根据小儿年龄及需要调节,并详细记录出入水量,防补液不当导致脑水肿、低血糖、低血钾、心力衰竭而突发死亡。

  (2)密切观察并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、脱水体征、尿量等。

  (3)及时遵嘱取血化验血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、血钠血钾、血气分析。每次排尿均应查尿糖及尿酮。

  (4)感染为本病常见诱因。应常规做血、尿培养,寻找感染源,并遵嘱使用有效抗生素控制感染。

  6.低血糖患儿的护理 当注射胰岛素过量或注射后进食过少而引起低血糖。表现为突发饥饿感、心慌、软弱、脉速、多汗。严重者出现惊厥、昏迷、休克甚至死亡。低血糖多发生于胰岛素作用最强时,有时可出现苏木杰效应(somogvi效应即午夜至凌晨出现低血糖而清晨血糖又增高)。应教会患儿及家长识别低血糖反应,一旦发生立即平卧,进食糖水或糖块,必要时静脉注射50%葡萄糖液40ml。

  八、护理评价:

  ①患儿多尿、烦渴、多食症状何时消失;

  ②患儿神志、脱水、酸中毒、电解质失衡、低血糖何时恢复正常;

  ③感染何时控制;

  ④评价患儿及家属对糖尿病的认识程度,能否正确地进行饮食调配,能否独立正确地进行尿糖的监测及胰岛素的注射。